一、《方案》出台背景

按照市级有关文件精神，我县获批成为全市2024年紧密型县域医共体医保总额付费改革试点县。为切实抓好改革试点工作，结合我县实际，特制定本方案。

二、《方案》基本框架及主要内容

《试点方案》主要包括总体要求、试点范围、重点任务、实施步骤、保障措施等五部分内容。

（一）总体要求。按照“以收定支、收支平衡”和“总额预算、规范管理、结余留用、合理超支分担”的原则，充分发挥医保基金支付调节作用，力争到2025年，实现“医共体内总体住院率、药械占比、住院次均费用有效下降，县域内就诊率、医疗机构医务性收入稳步提升，医保基金使用进一步规范合理”的“三降两升一规范”目标，推动医疗机构发展方式由“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。

（二）试点范围。县级两个医共体，牵头单位分别为县人民医院和县中医医院。县人民医院医共体包含县第二人民医院等15家医疗机构和辖区内村级卫生室，县中医医院医共体包含马临街道社区卫生服务中心等11家医疗机构和辖区内村级卫生室。

（三）重点任务。一是明确打包付费总额。2024年度，在实行医保基金区域点数法（DIP）总额预算管理的基础上，分险种测算医共体年度总额预算。其中：职工医保总额预算额度以2023年度职工医保统筹基金实际结算额度为基数，扣除违规使用医保基金额度，加上市级确定的合理幅度增长额度，作为2024年度城镇职工医保总额预算额度；居民医保总额预算额度以2024年实际筹资总额为基数，市级按5%提取风险调节金后，剩余筹资额度作为总额预算额度；二是确定打包付费范围。医共体医保基金总额预算范围包括：县域内医共体职工医保统筹基金（不含个人账户资金）和城乡居民医保统筹基金（不含医疗救助金）；包括参保人员普通门诊、门诊慢特病、住院医疗费用、转县域外异地就医、处方外延药店购药统筹报销和集中带量采购药品耗材结余留用资金以及家庭医生签约服务等。突发公共卫生服务救治发生的医疗费用，不纳入医共体“打包”范围。三是建立合理的超支分担和结余分配机制。医共体医保基金年度清算出现超支时，超出医共体年度预算总额的10%以上部分，医保基金不予分担，由医共体自行承担；超出年度预算总额10%以内的，市级统筹医保基金分担30%，医共体自行承担70%。医共体医保基金年度清算出现结余时，结余留用的医保资金纳入医共体医疗服务性收入，按照国家和省“两个允许”等相关政策规定用于人员奖励、医防融合和医院发展。

（四）实施步骤。此次改革试点实施时间为2024年1月至12月，在实施过程中将定期组织开展分析、监测、评估患者就诊流动、医保基金运行、药品耗材带量采购等情况，对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人员受益等付费实施效果进行阶段评估，力争探索出可复制、可借鉴、可推广的成功经验。

（五）保障措施。主要包括加强组织领导、宣传发动、部门联动和督导考核四个方面内容，确保改革试点工作取得实效。