习水县医疗保障局

关于公布五起违规使用医保基金典型案例的通报

习水县医疗保障局认真贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示精神，在县委县政府坚强领导下，在市医保局精心指导、全社会支持帮助下，坚持依法治理、惩防并举、标本兼治，强化部门联动、专项检查、智能监管和社会监督的原则，多形式、多层次开展了对两定医药机构的检查和案件线索的深挖细查。为充分发挥社会舆论的监督作用，现将我县发生的五起典型案例曝光如下：

       一、李某多次重复打印电子发票违规医保报销案

       习水县医疗保障局工作人员在报销单据审核中发现李某生有重复报销嫌疑。经医保结报系统和提交的发票比对，2021年3月12日至2022年3月12日期间，李某生因病，在贵阳市第一人民医院等地就医后，李某生家属多次重复打印电子发票分别到遵义市医保服务中心、习水县医保服务中心进行报销，累计违规多报销医保基金104543.87元，涉嫌骗保。处理如下：1.追回李某违规报销的医保基金104543.87元；2.将案件移送公安机关进一步处理。

       二、段某冒名就医骗取医保基金案

       接群众举报，习水县医疗保障局根据举报线索调查核实段某冒用李某参保信息就医违规报销医保基金行为，共涉及金额55001.16元。处理如下：1.追回医保基金55001.16元；2.对涉案的习水县某医院法人进行约谈，并追究相关医保医生责任，进行医保医师扣分；3.将案件移送公安机关处理。

       三、习水县刘某齐违规报销医保基金案

       接县纪委移交线索，习水县医疗保障局对刘某齐医保报销相关情况开展调查，经查刘某齐填写虚假《外伤调查表》，隐瞒具有第三方责任的外伤事实，违规申请在习水县中医医院、习水县人民医院住院治疗期间费用违规报销29335.33元。处理如下：1.追回刘某齐违规报销的医保基金29335.33元；2.移送公安机关处理。

       四、习水县颜某先隐瞒他方责任骗保案

       接群众举报，颜某先雇赵某轩在劳动雇佣过程中外伤致脊柱骨折，到习水骨泰医院住院治疗。因赵某轩系颜某先雇工，应由颜某先支付赵某轩的医疗费。赵某轩填写虚假《外伤调查表》，隐瞒具有他方责任的受伤事实，到习水骨泰医院住院治疗，期间共计产生医疗费47282.71元，骗取医保报销35593.06元。处理如下：1.追回骗取的医保基金35593.06元；2.移送公安机关处理。

       五、习水县亿生康药房摆放日用百货案

       在专项检查中，查实习水县亿生康药房在经营场所内摆放日用百货（菜油、牙膏、卫生纸、洗衣液、洗碗精、尿不湿）等，不属于基本医疗保险基金个人账户支付范围的日用百货进行串换上账。根据《遵义市基本医疗保险定点零售药店服务协议》相关规定，处理如下：1.给予暂停医保服务资格一个月；2.对药店法人进行约谈，要求立即整改。