习水县人民政府关于印发《习水县2024年紧密型县域医共体医保总额付费改革试点方案（试行）》的通知

县直有关单位：

现将《习水县2024年紧密型县域医共体医保总额付费改革试点方案（试行）》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

2024年4月26日

习水县2024年紧密型县域医共体医保总额付费改革试点方案（试行）

按照《国家卫生健康委办公厅关于建立动态调整机制加快推进基层卫生健康综合试验区建设的通知》（国卫办基层函〔2022〕403号）、《贵州省卫生健康委关于进一步加强基层卫生健康综合试验区建设工作的通知》《遵义市医疗保障局 遵义市卫生健康局关于印发〈遵义市2024年紧密型县域医共体医保总额付费改革试点方案〉的通知》（遵市医保通〔2023〕62号）、《中共习水县委 习水县人民政府关于印发〈习水县基层卫生健康综合试验区建设方案〉的通知》（习委发〔2023〕6号）等文件精神，为切实抓好我县紧密型县域医共体总额付费改革工作，结合我县实际，特制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，把人民健康放在优先发展的战略地位，以组建紧密型县域医疗卫生共同体为载体，以实施医保支付方式改革为切入点，进一步深化医药卫生体制改革，促使医共体各成员单位形成利益共同体。提高医保基金使用效率，充分发挥医保基金支付调节作用，促进医疗服务模式转变，推动医保融合发展和优质医疗资源下沉，推进分级诊疗制度落实，增强紧密型县域医共体整体发展活力。切实保障广大参保群众基本医疗权益，促进健康习水战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

坚持按照“以收定支、收支平衡”和“总额预算、规范管理、结余留用、合理超支分担”的原则，以“强县域、强基层”为重点，统筹推进医保、医疗、医药协同改革，纵深推进医共体高质量发展，更好发挥区域医疗服务体系整体效益，实现稳中突破、安全可控、多方共赢。

（三）试点目标

医共体牵头单位及其成员单位围绕紧密型县域医共体“六统一”要求，形成“利益共享、风险共担”的利益共同体。在DIP支付方式下“控本增效，提升内涵，规范诊疗，优质服务，有序引导患者就近就诊”，促进各级各类医疗机构明晰定位、分工协作、有序竞争，推动医疗资源优化配置、医疗机构精细管理和分级诊疗进一步形成。到2025年，实现“医共体内总体住院率、药械占比、住院次均费用有效下降，县域内就诊率、医疗机构医务性收入稳步提升，医保基金使用进一步规范合理”的“三降两升一规范”目标。

二、试点范围

县级两个医共体，牵头单位分别为习水县人民医院和习水县中医医院。

（一）习水县人民医院医共体成员单位：习水县第二人民医院（东皇街道社区卫生服务中心）、杉王街道社区卫生服务中心、温水镇卫生院、官店镇卫生院、桃林镇卫生院、二里镇卫生院、永安镇卫生院、二郎镇卫生院、坭坝乡卫生院、寨坝镇卫生院、仙源镇卫生院、大坡镇卫生院、良村镇卫生院、双龙乡卫生院、习酒镇卫生院以及辖区内村级卫生室。

（二）习水县中医医院医共体成员单位：马临街道社区卫生服务中心、九龙街道社区卫生服务中心、土城镇卫生院、三岔河镇卫生院、程寨镇卫生院、桑木镇卫生院、回龙镇卫生院、民化镇卫生院、同民镇卫生院、醒民镇卫生院、隆兴镇卫生院以及辖区内村级卫生室。

三、重点任务

（一）建立科学合理的总额预算制度

1.紧密型县域医共体医保总额付费在市级统筹基础上，将县域内参保人员年度内发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用实行总额付费。紧密型县域医共体医保基金总额预算范围包括：县域内医共体职工医保统筹基金（不含个人账户资金和生育保险基金支出）和城乡居民医保统筹基金（不含医疗救助金）；包括参保人员普通门诊、门诊慢特病、住院医疗费用、转县域外异地就医、处方外延药店购药统筹报销和集中带量采购药品耗材结余留用资金以及家庭医生签约服务费等。突发公共卫生服务救治产生的医疗费用，不纳入医共体医保基金总额预算范围。

2.2024年度，在实行医保基金区域点数法（DIP）总额预算管理的基础上，分险种测算医共体年度总额预算。其中：职工医保总额预算额度以2023年度职工医保统筹基金实际结算额度为基数，扣除违规使用医保基金额度，加上市级确定的合理幅度增长额度，作为2024年度城镇职工医保总额预算额度；居民医保总额预算额度以2024年实际筹资总额为基数，市级按5%提取风险调节金后，剩余筹资额度作为总额预算额度。分险种总额预算额度不超过全县对应医保险种2024年度总筹资额度。

2024年市级按县域城乡居民医保总额预算额度的5%提取风险调节金，用于县域医共体合理超支分担、医保政策调整、市级统筹调剂等。若县域年度内因发生影响范围较大的突发事件和重大政策调整等特殊情况，按照相关规定予以统筹解决。

3.参保人员实际产生的应由医保基金承担的费用按照《遵义市2024年紧密型县域医共体医保总额付费改革试点方案》明确的区域付费拨付方式进行拨付。具体方式为：

（1）医共体（含成员单位）及县域内医共体外两定机构基金实行“按月预拨、年终清算”。

（2）县域外就医零星手工报销资金实行按月据实拨付。县域外异地就医即时结算资金按月上划市医保局。

（3）按月与县域内定点医疗机构清算异地就医应收款。

（4）医保经办机构于每年1月份向医共体预拨1个月上年度医保基金月均支付费用，以减轻定点医疗机构资金垫付压力。

4.县综合试验区建设工作领导小组办公室统筹，医共体牵头单位具体负责，深入推进紧密型县域医共体内行政、业务、人员、财务、药械管理和绩效考核“六统一”，在“以收定支、收支平衡”的原则下，结合医共体成员单位近三年基金使用及服务能力等综合因素，合理调控县外异地就医结算、门诊结算、住院结算和慢特病结算支出的预算资金。通过采取服务能力提升推动县外资金呈逐年下降趋势，县内资金流向呈逐年上升趋势。杜绝医共体牵头单位虹吸基层医疗资源，医保基金使用要向基层医疗机构倾斜，原则上基层医疗机构年度基金使用占比不得低于30%。

（二）强化多元复合的基金结算模式

1.由县医保经办机构在年初向市医保经办机构申请预拨1个月的费用额度，县医保经办机构对医共体成员单位和非医共体单位仍按原方式申请并逐月预拨、月度控费、年度清算。

2.医共体医保基金年度清算出现结余或超支时，在分析原因、厘清责任的基础上，经过考核后按一定比例留用或分担。分险种计算合理超支分担额度，县域年度结算使用医保基金超出医共体年度预算总额的10%以上部分，医保基金不予分担，由医共体自行承担；超出县域年度预算总额10%以内的，市级统筹医保基金分担30%，医共体自行承担70%，并由医共体牵头单位负责在结合实际、厘清责任的基础上，对医共体自行承担部分拟定科学合理的二次分担方案，经县卫健、医保、财政等部门审核同意后执行。年度清算和考核后医共体总额预算医保基金有结余的，结余留用的医保资金纳入医共体医疗服务性收入，按照国家和省“两个允许”等相关政策规定用于人员奖励、医防融合和医院发展等。

3.县域内定点医疗机构住院费用严格按照《遵义市医疗保障局 遵义市卫生健康局关于印发〈遵义市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法〉的通知》（遵市医保通〔2023〕12号）执行。省定25个重大疾病、精神类疾病不纳入DIP结算，仍按原付费方式执行，门诊费用按项目付费。

4.村卫生室医保结算产生的应由医保基金支付的费用纳入医共体总额预算予以据实支付，不再收取村卫生室5%的质量保证金。家庭医生签约服务费按照每人每年3元纳入医共体总额预算，实行据实拨付。

（三）建立精准管用的绩效考核制度

建立以结果为导向的绩效考核机制，县医保部门牵头制定《习水县2024年紧密型县域医共体医保总额预算绩效考核方案》，将医疗服务能力水平、医疗费用增长控制情况、个人费用负担水平、慢性病健康管理与健康促进、改革协同推进等作为考核内容，科学合理设置信息系统一体化管理、住院率、医疗总费用增长率、县域参保人员年均个人负担情况、高血压和糖尿病等慢性病住院率、落实集中带量采购中选产品采购和使用情况、基层医保基金分配占比等作为考核指标。考核结果作为当年医保总额付费年度清算以及结余留用资金返还比例的重要依据。

县医保、卫健、财政等部门要切实强化对医共体综合管理的精准指导和全程监管，制定《习水县2024年紧密型县域医共体结余留用金分配方案》，统筹协调医共体牵头单位及其成员单位之间利益分配。医共体牵头单位严格按照分配方案，对医共体成员单位医保基金进行科学合理的二次分配，依法依规管理使用医共体结余留用资金，严禁截留、挪作他用和擅自改变资金用途。医共体牵头单位及其成员单位应充分保障参保人就医权益，县域参保人员在医共体内就医产生的年度医疗总费用中自费项目费用占比不得超过全市同期平均水平，不得出台或变相出台限制参保人看病就医等规定。要结合试点工作推进情况不断完善医共体总额付费考核管理和结余留用以及超支分担方案，根据考核结果及时拨付医保资金，并做好相关医保协议管理工作。

（四）落实严格规范的基金监管制度

县医保部门要充分运用大数据技术、智能监控系统加强对医共体医疗服务行为的监督管理，针对可能出现的医疗服务不足、转移医疗费用、分解住院等损害参保人员利益的行为进行严格监管，并纳入医保服务协议内容，强化医保服务协议管理。

县卫生健康部门要加强对医疗机构临床路径监督管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全。加大对医疗机构过度诊疗、诱导住院、虚构病情、服务质量下降、推诿病人等违规诊疗活动的检查力度，规范紧密型县域医共体有关医疗机构的诊疗服务行为，推动紧密型医共体向预防与治疗并重的方向发展。适时开展医疗服务质量与绩效评价等工作，促进医疗机构自身服务能力水平和医疗质量的提升，切实维护人民群众健康权益。

医共体成员单位在签订医保定点协议基础上，医共体牵头单位要代表所有医共体成员单位与医保经办机构签订医保定点服务协议，增进医共体内部联系，加强内控制度建设，在医保基金合理使用方面形成利益共同体，引导医共体规范使用医保基金。同时，医共体牵头单位要认真履行和落实对成员单位医保基金管理责任，制定完善内部管理机制以及医保基金安全内控约束制度，定期开展医保基金内控检查；严格执行一张发票制管理，严禁在患者住院期间开具其它结算票据以及分解住院，不得在住院期间引导患者门诊治疗或院外购药等。

（五）强化多方参与的团队协作联动

县综合试验区建设工作领导小组办公室统筹，组建包括医保、医疗、统计、财务、审计、法律、大数据等专家队伍，成立专项工作组，为推进试验区支付方式政策研究、决策咨询、管理服务、监测评估等提供支持。结合试验区建设推进过程中出现的具体问题，适时调整完善改革举措，不断优化充实改革路径，确保综合试验区建设达到“改革目标基本实现、基金风险总体可控”的可持续发展要求。

四、实施步骤

（一）筹备阶段（2023年4月至2023年12月）。认真学习调研，开展基线调查，制定工作方案，出台相关配套政策，成立付费方式改革专家组，引入第三方技术团队，做好数据收集及分析，积极争取市级支持完善信息系统，完成医保、医院信息互通，各项接口改造，抓好业务培训，完善制度体系。

（二）实施阶段（2024年1月至2024年12月）。启动实际付费，医共体总额付费和DIP支付方式改革有效衔接。组织专家及时开展分析、监测、评估患者就诊流动、医保基金运行、药品耗材带量采购等情况，对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人员受益等付费实施效果进行阶段评估，并强化部门及医疗机构间的沟通协商。

（三）总结阶段（2025年1月至2025年3月）。围绕综合试验区建设相关要求，实施医共体总额付费和DIP支付方式改革有效衔接，促进资源有效配置，推动医疗机构精细化管理和分级诊疗，确保基金运行安全稳定，不断增强人民群众的获得感，全面总结提炼，探索出可复制、可借鉴、可推广的成功经验。

五、保障措施

（一）加强组织领导。成立由县政府分管领导任组长，医保、卫健、财政等部门主要负责人为副组长，医共体牵头单位主要负责人为成员的工作领导小组。下设办公室在县基层卫生健康综合试验区建设工作领导小组办公室，负责领导小组日常事务；各部门根据领导小组及办公室安排，加强统筹协调，完善配套政策，按时保质保量完成各项任务。

（二）加强宣传发动。积极宣传试验区建设医保支付方式改革政策，确保职能部门、医疗机构、参保群众充分了解试验区改革在改善医疗服务、夯实基层卫生健康、提质扩能等方面发挥的作用，为医保总额付费改革试点工作营造良好氛围。

（三）加强部门联动。领导小组各成员单位、医疗机构要加强协同配合，认真履职尽责，及时研究、分析工作中存在的问题和困难，形成工作合力，确保医保总额付费改革试点工作严格按照计划推进。

（四）加强督导考核。试验区建设医保支付方式改革成效纳入县人民政府重点目标任务考核。县医保部门要切实履行牵头抓总工作职责，完善考核评价体系，对行业主管部门、医疗机构等开展全过程督导考核，确保医保总额付费改革试点工作取得实效。

【文字解读】《习水县2024年紧密型县域医共体医保总额付费改革试点方案（试行）》解读