习水县医疗保障局关于遵义市职工(居民)医保政策调整的公告

为认真贯彻落实《市人民政府办公室关于印发遵义市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》(遵府办发〔2022〕6号)、《市人民政府办公室关于印发<遵义市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则>的通知》(遵府办函〔2022〕130号)、《遵义市医疗保障局关于调整城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹保障待遇的通知》(遵市医保通〔2022〕60号)文件精神，确保政策有效实施。现就调整政策温馨提示如下:

一、城镇职工医保门诊调整政策

（一）普通门诊统筹

1.待遇标准。将职工医保参保人员普通门诊政策范围内医疗费用纳入统筹基金支付范围，职工医保在定点医疗机构就诊的，年度起付标准确定为150元，年度最高支付限额2000元。根据不同医疗机构级别设置梯度支付比例，其中，一级及以下医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、综合门诊部、社区卫生服务站、诊所、村卫生室等）支付比例为70%，二级医疗机构支付比例为60%，三级医疗机构支付比例为50%，退休人员支付比例高于在职职工５个百分点。年度支付限额限当年使用，不结转累加。

2.报销范围。参保人员在定点医疗机构(不含定点零售药店)门诊发生政策范围内的医疗费用，超出年度起付标准的费用，扣除全自费、乙类自付、超标自费后由统筹基金按比例支付。

（二）职工“两病”政策。

无靶器官损伤的高血压和糖尿病（以下简称“两病”）年支付限额高血压800元，糖尿病1200元，同时认定“两病”的，合并支付2000元。报销比例为一级及以下医疗机构80%，二级70%，三级60%。

二、城乡居民医保普通门诊调整政策

待遇标准。每人每年400元，不设起付线，按《贵州省基本医疗保险药品目录》《医用耗材目录》《诊疗项目与医疗服务设施标准》（以下简称“三目录”）规定执行。按照省级、市级标准收费的三级或二级医疗机构支付比例为55%，按照县级标准收费的三级或二级医疗机构支付比例为65%，按照乡级标准收费的一级医疗机构支付比例为95%，未定等级的医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、门诊部等）支付比例为95%。年度支付限额限当年使用，不结转累加。

调整项目。原专家诊查费、门诊留观和门诊特殊检查合并到普通门诊统筹保障范围，按政策规定享受报销，不再保留专项单独报销。