医保基金是守护群众健康的“看病钱”“救命钱”，基金安全规范运行直接关系广大参保群众的切身利益。为深入推进我县医保基金管理突出问题专项整治走深走实，严厉打击各类违法违规使用医保基金行为，织密织牢医保基金监管防线，保障医保基金安全高效、稳健持续运行，习水县医疗保障局现面向社会各界和广大群众公开征集医保基金管理突出问题线索。现将有关事项公告如下：

一、征集线索内容

（一）定点医疗机构

1.以“慈善”等名义诱导患者住院，虚抬药品耗材价格，在医疗器械销售中虚开增值税发票等行为；

2.与养老、康复、护理等机构相互勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员等虚假住院骗保的行为；

3.在精神类、中医类、康复类医疗机构及骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科等重点领域，存在的虚假诊疗、违规计费等骗保行为；

4.伪造、篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验报告，编造麻醉、手术、理疗等医疗文书，虚构诊疗事实或诊疗服务项目的行为；

5.伪造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品、耗材的行为；

6.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目、药品耗材等违规使用医保基金的行为；

7.将自费整形美容等非医保项目，串换为医保目录内项目结算的行为；

8.远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配、违规冒名购药、跨科室/机构超量购买同种药品，以及接受“处方提成” 开具超量处方的行为；

9.组织收集老年群体、困难群体、慢特病群体参保信息，违规收集医保卡空刷、套刷的行为；

10.无资质人员冒用他人身份开展诊疗活动的行为；

11.未严格执行实名制就医管理规定的行为；

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金的行为。

（二）定点零售药店

1.私自印制定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章，与医药企业勾结伪造药品处方的行为；

2.借助互联网医院平台，利用人工智能等手段自动生成虚假处方的行为；

3.聚敛参保人医保卡，组织本单位员工空刷、套刷医保凭证的行为；

4.前往企事业单位等场所，诱导员工虚假购药，协助套取医保基金的行为；

5.将食品、保健品、日用品、化妆品等非药品，串换为医保药品违规报销、销售的行为；

6.诱导、协助参保人购药后倒卖“回流药”，非法采购“回流药”二次销售，通过线上平台、线下诊所等渠道转卖药品的行为；

7.诱导、协助他人冒名购药、超量购药的行为；

8.未严格执行实名制购药管理规定的行为；

9.其他欺诈骗保和违规使用医保基金的行为。

（三）职业骗保行为

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院，协助套取医保基金的行为；

2.药贩子、卡贩子等职业人员倒卖“回流药”、超量开药转卖，勾结定点医药机构工作人员形成全链条骗保团伙的行为；

3.组织、参与伪造处方、发票单据，篡改基因检测报告等病历资料，协助骗保的行为；

4.组织、参与空刷、套刷医保基金，协助骗取生育保险、大病保险等医保待遇的行为；

5.利用参保人慢特病等医保待遇，诱导、协助其超量购药并转卖牟利套取医保基金的行为；

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金的行为。

（四）参保人违法违规行为

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等资料，骗取医保基金的行为；

2.冒名就医、购药，骗取医保基金的行为；

3.利用医保待遇转卖药品，接受返还现金、实物或获取其他非法利益的行为；

4.将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用的行为；

5.将应由第三人负担的医疗费用违规纳入医保报销，重复享受医保待遇的行为；

6.其他造成医保基金损失的违法违规行为。

（五）医保部门及经办机构相关问题

1.通过伪造、变造资料，虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金的行为；

2.医保经办部门工作人员代收居民医保缴费后故意截留、侵吞，公职人员内外勾结、以权谋私、吃拿卡要，有案不办以及其他违法违规违纪的行为。

二、举报须知

（一）举报内容须与医疗保障基金使用相关，举报人应如实反映情况，对举报内容的真实性负责，不得捏造、歪曲事实，诬告、陷害他人。

（二）举报人可选择实名或匿名举报。实名举报需提供本人真实身份信息、有效联系方式，如实说明举报事项详细情况，并提供可查证的相关证据材料，积极配合调查核实工作。

（三）我局将对所有举报线索逐条登记、依规调查处理，严格为举报人保密，依法保护举报人合法权益。对查证属实且符合奖励条件的，将按照《贵州省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（黔医保发〔2023〕16号）规定，按案值比例给予一次性资金奖励，最高奖励金额20万元。

三、举报方式

广大群众可通过来电、来信、来访等方式向习水县医疗保障局举报，我局将及时受理、快速核查、从严处置。举报电话：0851-23119292；来访/来信地址：习水县杉王街道习部西路（现教体局所在办公大楼二楼）习水县医疗保障局办公室；邮编：564600。