《食品经营许可证》注销申请书

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《食品经营许可证》注销申请书

经营者名称（盖章或签字）：

申请日期：年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

附申报资料

资料名称

《食品经营许可证》注销申请表

经营者名　称
许可证编号
法定代表人（负责人）		联系电话
注销许可原因
保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：　年月日年月日

委托书

兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》注销申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

指定或者委托的期限：自　年月日至　年月日

指定代表或委托代理人签字：　　

指定代表或委托代理人联系方式：固定电话　　

移动电话　　

指定（委托）人签字或加盖公章：

年月日

备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

《食品经营许可证》注销审核意见表