《食品经营许可证》变更申请书

经营场所

项    目

原许可事项

申请变更为

经营者

名   称

社会信用代码（身份证号码）

住    所

贵州省      市(州/贵安新区)      县（区/市/特区）     乡（镇/街道/社区）       村（路/巷）    号    栋   单元    房号

贵州省      市(州/贵安新区)      县（区/市/特区）     乡（镇/街道/社区）       村（路/巷）    号    栋   单元    房号

主体业态

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□特大型餐馆□大型餐馆

□中型餐馆 □小型餐馆□饮品店

□中央厨房   □集体用餐配送单位

□单位食堂

□学校食堂□托幼机构食堂

□机关企事业单位食堂

□工地食堂□其他食堂

备注：

1.网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址                         ；如开展网络经营，同时具有实体门店：□是，□否；

2.设中央厨房：□有，□无；

3.含集体用餐配送：□是，□否；

4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否；

5.从事批发销售：□是，□否；

6.连锁经营：□是，□否；如连锁经营，请填写：企业总部地址                         ，联系方式              。

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□特大型餐馆□大型餐馆

□中型餐馆 □小型餐馆□冷饮店

□中央厨房   □集体用餐配送单位

□单位食堂

□学校食堂□托幼机构食堂

□机关企事业单位食堂

□工地食堂□其他食堂

备注：

1.网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址                         ；如开展网络经营，同时具有实体门店：□是，□否；

2.设中央厨房：□有，□无；

3.含集体用餐配送：□是，□否；

4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否；

5.从事批发销售：□是，□否；

6.连锁经营：□是，□否；如连锁经营，请填写：企业总部地址                         ，联系方式              。

经营项目

1. □预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）　销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

1. □散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

1. □特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

1. □其他类食品销售

2. □热食类食品制售

3. □冷食类食品制售

4. □生食类食品制售

5. □糕点类食品制售

6. □自制饮品制售

10、□其他类食品制售

备注：

申请酒类销售：□是，□否；如销售酒类：□预包装，□散装；

如申请散装食品销售，含散装熟食销售：□是，□否；

如申请自制饮品制售，含自酿酒制售：□是，□否。

1. □预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）　　　　　　　　　　销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

1. □散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

1. □特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

1. □其他类食品销售

2. □热食类食品制售

3. □冷食类食品制售

4. □生食类食品制售

5. □糕点类食品制售

6. □自制饮品制售

10、□其他类食品制售

备注：

申请酒类销售：□是，□否；如销售酒类：□预包装，□散装；

如申请散装食品销售，含散装熟食销售：□是，□否；

如申请自制饮品制售，含自酿酒制售：□是，□否。

其它相关

业务

仓库地址是否变更：□是，□否；如变更，新地址为：贵州省      市(州/贵安新区)     县      乡（镇/街道/社区）      村（路/巷）    号    栋   单元    房号。

有效期至　 年    月    日

申请延续：□是，□否

其他信息

经济性质：

邮政编码：

E-mail：

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：                    指定代表或委托代理人签字：

　　   年    月    日　　　                          年    月   日

经营场所

贵州省      市(州/贵安新区)      县（区/市/特区）       乡（镇/街道/社区）        村（路/巷）        号       栋      单元    房号

变更项目

□经营者名称　　□社会信用代码（身份证号码）　　□法定代表人（负责人）□住所　　□仓库地址　　□主体业态 □经营项目　

□食品安全管理人员 □食品安全设施设备

经营者名称

法定代表人

（负责人）

住    所

贵州省      市(州/贵安新区)      县（区/市/特区）       乡（镇/街道/社区）        村（路/巷）        号       栋      单元    房号

仓库地址

贵州省      市(州/贵安新区)      县（区/市/特区）       乡（镇/街道/社区）        村（路/巷）        号       栋      单元    房号

主体业态

经营项目

是否举行听证

□是 □否

听证举行日期

听证结论

是否现场核查

□是 □否

现场核查日期

现场核查

负责人

核查结论

受理意见

受理人员签字：                             年    月    日

审查意见

审查人员签字：                             年    月    日

核准意见

审核人员签字：

年    月    日

审批人员签字：

年    月    日

日常监督

管理机构

日常监督

管理人员

备注