贵州省小餐饮登记延续申请书

附件2：

贵州省小餐饮登记延续申请书

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向登记机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请登记过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

申请人：

申请日期：

贵州省食品药品监督管理局制

申请人
经营场所
社会信用代码（身份证号码）
电话		邮箱
负责人		负责人手机
委托代理人		委托代理人手机
职工人数		应体检人数
申请经营项目、布局流程、设施设备等内容有无变化：
申报资料： 1.《小餐饮登记证》延续申请书； 2.《小餐饮登记证》复印件； 3.申请人委托他人办理小餐饮登记延续申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

从业人员登记表

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任和由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：委托代理人签字：

年月日年月日

委托书

兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　（名称）的《小餐饮登记证》延续申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；

4、□　同意　□　不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　

委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日

委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托人签字或加盖公章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

备注：1、委托人是指小餐饮申请人。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

（委托代理人身份证明复印件粘贴处）

《小餐饮登记证》延续申请审核意见表

小餐饮名称			负责人
社会信用代码（身份证号码）			电话
经营场所
经营项目	□热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品制售（不得申请裱花类糕点制售） □自制饮品制售 □其他类食品制售
是否现场核查	□是 □否	现场核查日期
现场核查负责人		核查结论
审核意见	审核人员签字：年　　月　　日			审批人员签字：年　　月　　日
备注

核发《小餐饮登记证》登记表