贵州省小餐饮登记延续申请书

贵州省小餐饮登记延续申请书

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发布机构发文日期2020年10月10日
文号是否有效
标题贵州省小餐饮登记延续申请书


附件2

贵州省小餐饮登记延续申请书

  

1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向登记机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。

6、在申请登记过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。





申 请 人:                


申请日期:                        





贵州省食品药品监督管理局制


申请人


经营场所


社会信用代码

(身份证号码)


电 话


邮箱


负责人


负责人手机


委托代理人


委托代理人手机


职工人数


应体检人数


申请经营项目布局流程、设施设备等内容有无变化


申报资料:

1.小餐饮登记证》延续申请书;

2.小餐饮登记证》复印件;

3.申请人委托他人办理小餐饮登记延续申请的,代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。















从业人员登记表

序号

姓名

性别

民族

身份证号

工种

联系电话

健康证编号


















































































保证申明


申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人愿承担相应的法律责任由此产生的一切后果。


申请人签字(盖章):                  委托代理人签字:


                                   




委托书

兹委托       (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理        (名称)                       的《小餐饮登记证延续申请相关手续。

委托事项及权限:

1 同意  不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;

2同意不同意修改自备材料中的填写错误;

3 同意  不同意修改有关表格的填写错误;

4 同意  不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书;

5、其他委托事项及权限(请详细注明):              

委托的期限:自       日至       

委托代理人签字:                   

委托代理人联系方式:固定电话          

          移动电话          



                     委托人签字或加盖公章:


                   年  月  日



备注:1、委托人是指小餐饮申请人。

2、委托事项及权限,由委托人选择同意不同意,并在中打;第5项按授权内容自行填写。







                        (委托代理人身份证明复印件粘贴处)















《小餐饮登记证》延续申请审核意见表

小餐饮名称


负责人


社会信用代码(身份证号码)



经营场所


经营项目

        1. 热食类食品制售

        2. 冷食类食品制售

        3. 糕点类食品制售(不得申请裱花类糕点制售)

        4. 自制饮品制售

        5. 其他类食品制售                                


是否现场

  

  □

现场核查

  


现场核查

负责人


核查结论


审核意见







审核人员签字:


年  月  日






审批人员签字:


年  月  日

  





核发《小餐饮登记证》登记表

发证人员签字


发证日期

       

领取登记证情况


本人领取了《小餐饮登记证》       份。


领取人签字(盖章): 

       

领取人身份证明复印件粘贴处

备注






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